Odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu - komu się należy i jak je uzyskać?

Drobne wypadki mogą wydarzyć się zawsze i wszędzie. Nagłe zdarzenia wywołane przyczyną zewnętrzną, spowodowane przez nas samych lub osoby trzecie – to najczęstsze przyczyny urazów i uszczerbków na zdrowiu, które dzielą się na trwałe i tymczasowe. Jak starać się o odszkodowanie od pracodawcy za uszczerbek na zdrowiu? Komu przysługuje wniosek o odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu, kto go wypłaca i jak go wyliczyć? Dowiecie się tego z poniższego poradnika.

Kiedy i komu należy się odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu?

Zasady przyznawania odszkodowań za uszczerbek na zdrowiu reguluje Kodeks cywilny. Zgodnie z jego postanowieniami, poszkodowany może ubiegać się o odszkodowanie, zadośćuczynienie oraz rentę za uszczerbek na zdrowiu.

Zgodnie z definicją stały uszczerbek na zdrowiu to naruszenie sprawności organizmu powodujące upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy. Długotrwały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie.

O odszkodowanie może ubiegać się każda osoba, która doznała uszczerbku na zdrowiu wskutek wypadku samochodowego (komunikacyjnego), wypadku przy pracy, błędu medycznego lub innego nieszczęśliwego zdarzenia, noszącego znamiona wypadkowości. Można wnioskować zarówno o odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu psychicznym, na zdrowiu po pobiciu czy na zdrowiu w szkole. Odszkodowanie za stały uszczerbek na zdrowiu może być zarówno procentowe, jak i dodatkowe.

Jednorazowe odszkodowanie przysługuje również członkom rodziny ubezpieczonego, który zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. Takie odszkodowanie przysługuje również w razie śmierci wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej rencisty, który był uprawniony do renty z ubezpieczenia wypadkowego.

Członkowie rodziny uprawnieni do otrzymania odszkodowania to:

  1. małżonek niebędący w formalnej separacji,
  2. dzieci własne, dzieci drugiego małżonka, dzieci przysposobione oraz przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności wnuki, rodzeństwo i inne dzieci, w tym również w ramach rodziny zastępczej, spełniające w dniu śmierci ubezpieczonego lub rencisty warunki uzyskania renty rodzinnej,
  3. rodzice, osoby przysposabiające, macocha oraz ojczym, jeżeli w dniu śmierci ubezpieczonego lub rencisty prowadzili z nim wspólne gospodarstwo domowe lub jeżeli ubezpieczony lub rencista bezpośrednio przed śmiercią przyczyniał się do ich utrzymania albo jeżeli ustalone zostało wyrokiem lub ugodą sądową prawo do alimentów z jego strony.

Jeżeli do jednorazowego odszkodowania uprawniony jest tylko jeden członek rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty, przysługuje ono w wysokości (kwota za uszczerbek na zdrowiu):

  1. 18-krotnego przeciętnego wynagrodzenia, gdy uprawnionymi są małżonek lub dziecko,
  2. 9-krotnego przeciętnego wynagrodzenia, gdy uprawniony jest inny członek rodziny.

Jeżeli do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są równocześnie:

  1. małżonek i jedno lub więcej dzieci – odszkodowanie przysługuje w wysokości 18-krotnego przeciętnego wynagrodzenia, zwiększonej o 3,5-krotne przeciętne wynagrodzenie, na każde dziecko; 
  2. dwoje lub więcej dzieci – odszkodowanie przysługuje w wysokości 18-krotnego przeciętnego wynagrodzenia, zwiększonej o 3,5-krotne przeciętne wynagrodzenie, na drugie i każde następne dziecko.

Jednorazowe odszkodowanie z tytułu śmierci ubezpieczonego lub rencisty, który zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, pomniejsza się o kwotę jednorazowego odszkodowania z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, wypłaconego temu ubezpieczonemu lub renciście.

Kto wypłaca odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu?

Odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu wypłaca ZUS. Ocenę stopnia uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową ZUS dokonuje po zakończeniu leczenia i rehabilitacji. Jednorazowe odszkodowanie przysługuje w wysokości 20 proc. przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Jeśli wskutek pogorszenia się stanu zdrowia stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu będący następstwem wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, który był podstawą przyznania jednorazowego odszkodowania, ulegnie zwiększeniu o co najmniej 10 punktów procentowych, jednorazowe odszkodowanie zwiększy się o 20% przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent uszczerbku na zdrowiu przewyższający procent, według którego ustalone było to odszkodowanie.

Jeżeli w stosunku do ubezpieczonego została orzeczona całkowita niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, wówczas jednorazowe odszkodowanie ulega zwiększeniu o kwotę stanowiącą 3,5-krotność przeciętnego wynagrodzenia.

Jak uzyskać odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu?

Wniosek o odszkodowanie należy złożyć za pośrednictwem pracodawcy (płatnika składek) lub samemu (osoby prowadzące pozarolniczą działalność gospodarczą) w ZUS wymagane dokumenty, do których należą:  

  • wniosek – pismo o odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu (wzór do znalezienia na stronie ZUS)
  • zaświadczenie o stanie zdrowia na formularzu OL-9 wystawione nie wcześniej niż na miesiąc przed złożeniem wniosku oraz ewentualnie dokumentacja medyczna
  • protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy sporządzony przez pracodawcę lub karta wypadku
  • jeśli jest: prawomocny wyrok sądu pracy
  • ewentualnie: decyzja o stwierdzeniu choroby zawodowej wydana przez państwowego inspektora sanitarnego.

Przyznanie lub odmowa przyznania jednorazowego odszkodowania oraz ustalenie jego wysokości następuje w drodze decyzji ZUS, wydanej w ciągu 14 dni od dnia:

  1. otrzymania orzeczenia lekarza orzecznika lub komisji lekarskiej,
  2. wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji.

Jeżeli w wyniku decyzji zostało ustalone prawo do jednorazowego odszkodowania oraz jego wysokość, ZUS wypłaca odszkodowanie w terminie 30 dni od dnia wydania decyzji.

Od decyzji ZUS przysługuje odwołanie, które należy wnieść pisemnie lub ustnie do protokołu, za pośrednictwem jednostki organizacyjnej ZUS, która wydała decyzję, do sądu okręgowego – sądu pracy i ubezpieczeń społecznych, w terminie miesiąca od dnia doręczenia decyzji.

Podstawą prawną jest ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. 2002 nr 199 poz. 1673 z późn. zm.)

Odszkodowanie od pracodawcy za uszczerbek na zdrowiu

Jeżeli pracownik miał w pracy wypadek, może ubiegać się o świadczenie pieniężne od ZUS, a dodatkowo od swojego pracodawcy, jeżeli wypadek przy pracy był skutkiem naruszenia przez niego zasad BHP.  Dotyczy to również instytucji państwowych, np. odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu w wojsku. Odpowiedzialność pracodawcy ma charakter uzupełniający, co oznacza, że możemy wystąpić do niego z żądaniem odszkodowania dopiero wtedy, gdy uzyskamy świadczenie z ZUS.

Aby uzyskać dodatkowe odszkodowanie z pracy (np. odszkodowanie od pracodawcy za uszczerbek na zdrowiu psychicznym) poszkodowany powinien wykazać, że poniósł szkodę i udowodnić związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy powstaniem szkody, wypadkiem, a nieprawidłowym działaniem lub zaniechaniem pracodawcy.

Jeśli pracownik wykaże zaniedbania związane z nieprzestrzeganiem przepisów BHP będzie to podstawą do otrzymania odszkodowania. Zgodnie z przepisami Kodeksu pracy pracodawca ma obowiązek dopilnować, aby miejsce pracy i wszelkie narzędzia potrzebne do wykonywania powierzonych obowiązków spełniały odpowiednie normy, a w tym zasady BHP.

Winę pracownika trzeba wykazać przestawiając konkretne dowody. W przypadku, gdy za wypadek częściową winę ponosi pracownik, wówczas pracodawca zobowiązany jest do tego, aby wypłacić poszkodowanemu odszkodowanie za wypadek. Sprawca nie musi również naprawiać szkody.

Zaniżone odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu – jak napisać odwołanie?

Wypłata zaniżonego odszkodowania może wiązać się ze sposobem określania trwałego uszczerbku na zdrowiu. By odwołać się od decyzji ubezpieczyciela za niskie odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu, należy przesłać stosowne pismo do ubezpieczyciela. Jak napisać wniosek o odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu? W piśmie powinny znajdować się dane poszkodowanego, numer szkody, opis urazu i uzasadnienie naszego odwołania. Należy także wskazać spodziewaną wysokość odszkodowania, popartą dodatkową dokumentacją medyczną – do tego może okazać się konieczna konsultacja z drugim lekarzem specjalistą. Należy także poprosić o ponowne przeprowadzenie komisji lekarskiej, gdzie lekarz osobiście bada poszkodowanego.

Jeśli nasze odwołanie nie przyniesie skutku, należy rozważyć pozew o odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu. Sąd wchodzi jednak w grę tylko, jeśli nie doszło do przedawnienia. Należy też pamiętać, że na wysokość i fakt wypłacenia odszkodowania wpływ mogą mieć różne okoliczności (np. odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu pod wpływem alkoholu).