UWAGA! PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIAMI
P	POZEW	Data wpływu 
(wypełnia sąd)
	
P o u c z e n i e
1. Formularz należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek. Gdy w rubrykach występuje tekst oznaczony znakiem *, to należy niepotrzebne skreślić.
2. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo skreślić. Jeśli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je skreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie.
3. Do pozwu należy dołączyć jego odpisy i odpisy załączników w celu 		
doręczenia ich uczestniczącym w sprawie osobom, a ponadto, jeżeli w sądzie nie złożono załączników 
w oryginale, po jednym odpisie każdego załącznika do akt sądowych.
4. W wypadku gdy żądanie pozwu, inne wnioski pozwu, uzasadnienie lub załączniki nie zmieściły się 
w odpowiednich rubrykach, ciąg dalszy zamieszcza się na kolejnych, ponumerowanych kartach formatu A4, ze wskazaniem uzupełnianej rubryki. Pod dodaną do formularza treścią należy złożyć podpis.	
1. Wartość przedmiotu sporu
(kwota w złotych, cyframi i słownie)	2. Sąd, do którego jest składany pozew
(nazwa i siedziba sądu, ewentualnie również właściwy wydział) 	

2.500 zł (słownie: dwa tysiące pięćset złotych)
	SĄD REJONOWY
w Pruszkowie
ul. Kraszewskiego 22
05-800 Pruszków	
W rubrykach 3.1.1.– 4.6. należy podać: imię i nazwisko osoby fizycznej bądź pełną nazwę osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej mającej zdolność sądową oraz adres (siedzibę) ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu. Strona i jej pełnomocnik mogą również podać numer telefonu. Jeżeli dane nie zmieściły się w odpowiednich rubrykach, pozostałe dane należy podać w formularzu DS.	
3. Strona powodowa	4. Strona pozwana	
3.1.1. Powód i jego adres	4.1. Pozwany i jego adres	
Jan Kowalski
ul. Trzmielowa 1/8
05-800 Pruszków
PESEL 70052703861	XYZ Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
ul. Ubezpieczeniowa 2
02-222 Warszawa	
3.1.2. Pełnomocnik powoda	4.2. Pozwany i jego adres	

------------

	------------
	
3.1.3. Adres powoda do doręczeń 
(jeżeli jest on inny niż miejsce zamieszkania powoda) 	4.3. Pozwany i jego adres	

------------

	------------
	
3.2.1. Powód i jego adres	4.4. Pozwany i jego adres	

------------

	------------
	
3.2.2. Pełnomocnik powoda	4.5. Pozwany i jego adres	

------------

	------------
	
3.2.3. Adres powoda do doręczeń 
(jeżeli jest on inny niż miejsce zamieszkania powoda) 	4.6. Pozwany i jego adres	

------------

------------
	
5. Czy wymieniono wszystkich powodów i pozwanych? 
(w wypadku odpowiedzi „nie” należy wypełnić i dołączyć do pozwu formularz DS)	tak*/nie*	
6. Żądanie pozwu 
Należy wybrać właściwy rodzaj żądania 6.1 lub 6.2 i wypełnić odpowiednie rubryki.
	
6.1. Żądanie zasądzenia	Gdy żądanie pozwu jest wnoszone przez więcej niż jednego powoda lub jest  skierowane przeciwko więcej niż jednemu pozwanemu, należy wskazać, w jaki sposób sąd ma zasądzić dochodzoną kwotę.	
	solidarnie*/w inny sposób* (wskazać jak)

	
żądana kwota	odsetki	

2.500 zł (słownie: dwa tysiące pięćset złotych)
	- ustawowe* 
- umowne* (wskazać wysokość lub sposób obliczania) 

kwota lub kwoty, od których
naliczane mają być odsetki	okres, za który należą się odsetki 
(wskazać daty lub opisać – np. do dnia zapłaty)	
	od	do	

2.500 zł (słownie: dwa tysiące pięćset złotych)

	25 czerwca 2013 r.	do dnia zapłaty	
6.2. Inne żądanie	      - nakazania określonego zachowania się* 
      - wydania rzeczy*
      - pozostałe*	
Poniżej należy opisać zachowanie, które sąd ma nakazać, lub opisać rzecz, której wydanie ma być nakazane (tak, aby wyrok mógł być wykonany), o ile to niezbędne – również wskazać termin wykonania. Jeśli powyżej wskazano „pozostałe” – należy dokładnie wskazać treść takiego żądania.	

------------

7. Żądanie zwrotu kosztów procesu	

Powód wnosi o zasądzenie od Pozwanego  na rzecz Powoda kosztów procesu w całości.

	
8. Inne wnioski pozwu, o których mowa w art. 187 § 2 kpc lub w art. 4841 § 2 kpc (wskazać jakie)	

Powód wnosi o orzeczenie nakazem zapłaty w postępowaniu upominawczym, iż Pozwany ma zapłacić Powodowi kwotę 2.500 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 25 czerwca 2013 r.

W przypadku skierowania sprawy do rozpoznania w trybie zwykłym lub w wypadku wniesienia przez Pozwanego sprzeciwu w terminie, Powód wnosi o:
1. zasądzenie od Pozwanego na rzecz Powoda kwoty 2.500 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 25 czerwca 2013 r.,
2. rozpoznanie sprawy również w przypadku nieobecności Powoda,
3. wydanie wyroku zaocznego w przypadku zaistnienia przesłanek przewidzianych w art. 339 KPC,
4. wezwanie na rozprawę w charakterze świadka Zenona Nowaka, zam. Pruszków 05-800, 
ul. Czerkawska 1,
5. polecenie Pozwanemu dostarczenia na rozprawę akt szkodowych nr 123456789.	

9. Uzasadnienie 
Należy wskazać wszystkie fakty, z których wynika, że żądanie pozwu jest zasadne (w szczególności należy wskazać umowę, z której roszczenie wynika, obowiązek, którego pozwany nie wykonał, oraz datę wymagalności tego obowiązku). W miarę potrzeby należy uzasadnić również właściwość sądu.	

Strony dnia 2 stycznia 2013 r. zawarły umowę ubezpieczenia autocasco na okres od dnia 2 stycznia 2013 r. do dnia 1 stycznia 2014 r. Umowa dotyczyła pojazdu będącego własnością Powoda – Suzuki Grand Vitara, rok prod. 2011, nr rej WPR1234.

Zgodnie z zawartą umową ubezpieczenia (§ 2 ust. 1 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Autocasco z dnia 12 maja 2010 r.) Pozwany był zobowiązany do wypłaty odszkodowania w przypadku uszkodzenia pojazdu.

Dnia 25 maja 2013 r. doszło do uszkodzenia ubezpieczonego pojazdu przez nieznanego sprawcę na parkingu przy ul. Dobrej 44 w Pruszkowie. Sprawca zbiegł z miejsca zdarzenia.

Tego samego dnia powód zawiadomił Pozwanego o zdarzeniu oraz o powstałej szkodzie. § 17 ust. 3 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Autocasco stanowi, że ubezpieczyciel wypłaca odszkodowanie w ciągu 30 dni od dnia zawiadomienia o szkodzie.

Dnia 26 maja 2013 r. pracownik Pozwanego dokonał oględzin pojazdu. W protokole oględzin stwierdzono, iż należy naprawić lewy tylny zderzak oraz lewy tylny błotnik.

Dnia 27 maja 2013 r. Powód udał się do warsztatu naprawczego „Auto-Centrum” w Pruszkowie i zlecił naprawę pojazdu. Koszt naprawy wyniósł 2.500 zł.

Powód odebrał naprawiony pojazd dnia 5 czerwca 2013 r.

W dniu 15 czerwca 2013 r. Powód otrzymał pismo od Pozwanego, w którym Pozwany odmówił wypłaty odszkodowania z umowy ubezpieczenia autocasco. Pozwany wskazał, że Powodowi odszkodowanie nie przysługuje, ponieważ w chwili uszkodzenia pojazdu nie posiadał ważnego dokumentu prawa jazdy.

Powód pismem z dnia 20 czerwca 2013 r. odwołał się od stanowiska Pozwanego.

Pismem z dnia 20 lipca 2013 r. Pozwany podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko odmowne.

Pismem z dnia 22 grudnia 2013 r. Powód ostatecznie wezwał Pozwanego do zapłaty odszkodowania z tytułu dokonanej naprawy pojazdu.

Powód do dnia dzisiejszego nie otrzymał odszkodowania z tytułu wykonanej naprawy pojazdu w kwocie 2.500 zł, tj. w kwocie dochodzonej niniejszym pozwem.

Żądanie Powoda wynika z zawartej z Pozwanym umowy ubezpieczenia autocasco, w której Pozwany zobowiązał się do wypłaty odszkodowania m.in. w przypadku uszkodzenia pojazdu. Uszkodzenie pojazdu należącego do Powoda miało miejsce dnia 25 maja 2013 r., a więc w trakcie trwania umowy ubezpieczenia oraz ochrony ubezpieczeniowej. Pozwany odmówił jednak wypłaty odszkodowania pokrywającego koszty naprawy pojazdu wskazując, że Powód w dniu zdarzenia nie posiadał ważnego prawa jazdy. Powód istotnie w tym dniu posiadał jedynie stary dokument prawa jazdy (starą książeczkę), nie dochował bowiem terminu wymiany prawa jazdy na nowy druk. Jednak zdaniem Powoda nie może to być podstawą odmowy wypłaty odszkodowania. Powód w dniu zdarzenia nie był pozbawiony prawa do kierowania pojazdami, gdyż to uprawnienie zostało mu nadane w 1988 r. bezterminowo. Ponadto, w momencie zdarzenia pojazd stał na parkingu, a więc tym bardziej odmowa wypłaty odszkodowania przez Pozwanego jest bezzasadna. 

Powód ustalił właściwość miejscową Sądu na podstawie art. 9 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (t.j. Dz.U. z 2013, poz. 950 z późn. zm.), który stanowi, iż powództwo o roszczenia z umów ubezpieczenia można wytoczyć albo według przepisów o właściwości ogólnej (tj. przed sąd właściwy dla siedziby pozwanego zakładu ubezpieczeń) albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposażonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia.

Termin wypłaty odszkodowania określony jest przez art. 817 § 1 i 2 kodeksu cywilnego, jak również § 17 pkt 3 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia. Zgodnie z powołanymi przepisami, Ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie 30 dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. 

Powód dochodzi również na podstawie art. 481 § 1 i 2 kodeksu cywilnego odsetek z tytułu opóźnienia od dnia 25 czerwca 2013 r., czyli od dnia następującego po dniu, w którym upłynął termin wypłaty odszkodowania, do dnia zapłaty.
	
10. Wnioski dowodowe 	
Należy dokładnie wskazać każdy wnioskowany dowód i wszystkie dane, które są niezbędne, 
by sąd mógł ten dowód przeprowadzić (np. 
w wypadku dowodów niedołączonych do pisma – wskazać, gdzie i u kogo się znajdują, w wypadku świadków – podać imię, nazwisko oraz adres ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu). Jeżeli dane nie zmieściły się w odpowiednich rubrykach, pozostałe dane należy podać w formularzu WD.	Należy dokładnie wskazać, który z faktów opisanych 
w uzasadnieniu ma zostać stwierdzony przez przeprowadzenie wnioskowanego dowodu.	
10.1.1. Zgłaszany dowód	10.1.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

Polisa ubezpieczeniowa z dnia 2 stycznia 2013 r.

	Zawarcie umowy ubezpieczenia autocasco między Powodem a Pozwanym oraz warunki tej umowy.	
10.2.1. Zgłaszany dowód	10.2.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

Kopia wniosku ubezpieczeniowego z dnia 2 stycznia 2013 r.
	Zawarcie umowy ubezpieczenia autocasco między Powodem a Pozwanym oraz warunki tej umowy.	
10.3.1. Zgłaszany dowód	10.3.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

Kopia Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Autocasco z dnia 12 maja 2010 r.
	Warunki umowy zawartej między Powodem a Pozwanym.	
10.4.1. Zgłaszany dowód	10.4.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

Kopia formularza zgłoszenia szkody w pojeździe.

	Data powiadomienia Pozwanego o szkodzie.	
11. Czy powyżej zgłoszono wszystkie dowody? 
(w wypadku odpowiedzi „nie” należy wypełnić i dołączyć formularz WD)
	tak*/nie*	
12. Załączniki (należy wymienić wszystkie dołączone do pozwu dokumenty)	
1)	1 odpisów pozwu i wszystkich załączników,
2)	formularz WD,
3)	dowód uiszczenia opłaty od pozwu w wysokości 100 zł,
4)	polisa ubezpieczeniowa z dnia 2 stycznia 2013 r.,
5)	kopia wniosku ubezpieczeniowego z dnia 2 stycznia 2013 r.,
6)	kopia Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Autocasco z dnia 12 maja 2010 r.,
7)	kopia formularza zgłoszenia szkody w pojeździe,
8)	protokół oględzin pojazdu z dnia 26 maja 2013 r.,
9)	zlecenie naprawy pojazdu z dnia 27 maja 2013 r.,
10)	pismo Pozwanego z dnia 15 czerwca 2013 r.,
11)	pismo Powoda z dnia 15 czerwca 2013 r.,
12)	pismo Powoda z dnia 20 czerwca 2013 r. wraz z dowodem nadania,
13)	pismo Pozwanego z dnia 20 lipca 2013 r.	
13. Imię i nazwisko (czytelne) osoby (lub osób) wnoszącej pozew oraz podpis	14. Data	

Jan Kowalski	30.04.2014 r.	

P O U C Z E N I E
	Pozew należy złożyć na urzędowym formularzu: 
(A) w sprawach, które podlegają rozpoznaniu w postępowaniu uproszczonym, tj. w sprawach, w których powód dochodzi:
	1) roszczeń wynikających z umów, jeżeli wartość przedmiotu sporu nie przekracza dziesięciu tysięcy złotych, 
	2) roszczeń wynikających z rękojmi lub gwarancji jakości, lub z niezgodności towaru konsumpcyjnego z umową sprzedaży konsumenckiej, jeżeli wartość przedmiotu umowy nie przekracza dziesięciu tysięcy złotych,
	3) roszczeń o zapłatę czynszu najmu lokali mieszkalnych i opłat obciążających najemcę oraz opłat z tytułu korzystania 
z lokalu mieszkalnego w spółdzielni mieszkaniowej – bez względu na wartość przedmiotu sporu. 
	W sprawach tych również odpowiedź na pozew, pozew wzajemny, sprzeciw od wyroku zaocznego, zarzuty od nakazu zapłaty w postępowaniu nakazowym, sprzeciw od nakazu zapłaty w postępowaniu upominawczym i pisma zawierające wnioski dowodowe należy złożyć na urzędowych formularzach.
	W postępowaniu uproszczonym jednym pozwem można dochodzić tylko jednego roszczenia. Połączenie kilku roszczeń 
w jednym pozwie jest dopuszczalne tylko wtedy, gdy wynikają z tej samej umowy lub umów tego samego rodzaju;
(B) w sprawach, w których powód – usługodawca lub sprzedawca dochodzi roszczeń wynikających z umów o:
	1) świadczenie usług pocztowych i telekomunikacyjnych,
	2) przewóz osób i bagażu w komunikacji masowej,
	3) dostarczanie energii elektrycznej, gazu i oleju opałowego,
	4) dostarczanie wody i odprowadzanie ścieków,
	5) wywóz nieczystości,
	6) dostarczanie energii cieplnej,
	również wtedy, gdy sprawy te nie podlegają rozpoznaniu w postępowaniu uproszczonym. W powyższych sprawach pozew wzajemny, zarzuty od nakazu zapłaty w postępowaniu nakazowym oraz sprzeciw od nakazu zapłaty w postępowaniu upominawczym również należy złożyć na urzędowych formularzach.
	Formularze są dostępne w budynkach sądów oraz w Internecie pod adresem www.ms.gov.pl.
	Pozew należy złożyć w biurze podawczym sądu lub przesłać pocztą.
	Niezachowanie warunków formalnych pisma, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu, powoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, pismo podlega zwrotowi.