UWAGA! PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIAMI
P	POZEW	Data wpływu 
(wypełnia sąd)
	
P o u c z e n i e
1. Formularz należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek. Gdy w rubrykach występuje tekst oznaczony znakiem *, to należy niepotrzebne skreślić.
2. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo skreślić. Jeśli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je skreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie.
3. Do pozwu należy dołączyć jego odpisy i odpisy załączników w celu 		
doręczenia ich uczestniczącym w sprawie osobom, a ponadto, jeżeli w sądzie nie złożono załączników 
w oryginale, po jednym odpisie każdego załącznika do akt sądowych.
4. W wypadku gdy żądanie pozwu, inne wnioski pozwu, uzasadnienie lub załączniki nie zmieściły się 
w odpowiednich rubrykach, ciąg dalszy zamieszcza się na kolejnych, ponumerowanych kartach formatu A4, ze wskazaniem uzupełnianej rubryki. Pod dodaną do formularza treścią należy złożyć podpis.	
1. Wartość przedmiotu sporu
(kwota w złotych, cyframi i słownie)	2. Sąd, do którego jest składany pozew
(nazwa i siedziba sądu, ewentualnie również właściwy wydział) 	

1.084,20 zł (słownie: jeden tysiąc osiemdziesiąt cztery złote 20/100)
	SĄD REJONOWY
w Otwocku
ul. Armii Krajowej 2
05-400 Otwock	
W rubrykach 3.1.1.– 4.6. należy podać: imię i nazwisko osoby fizycznej bądź pełną nazwę osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej mającej zdolność sądową oraz adres (siedzibę) ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu. Strona i jej pełnomocnik mogą również podać numer telefonu. Jeżeli dane nie zmieściły się w odpowiednich rubrykach, pozostałe dane należy podać w formularzu DS.	
3. Strona powodowa	4. Strona pozwana	
3.1.1. Powód i jego adres	4.1. Pozwany i jego adres	
Jan Kowalski
ul. Zielona 6
05-400 Otwock
PESEL 58061702531	XYZ Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
ul. Ubezpieczeniowa 2
02-222 Warszawa	
3.1.2. Pełnomocnik powoda	4.2. Pozwany i jego adres	

------------
	------------
	
3.1.3. Adres powoda do doręczeń 
(jeżeli jest on inny niż miejsce zamieszkania powoda) 	4.3. Pozwany i jego adres	

------------

	------------
	
3.2.1. Powód i jego adres	4.4. Pozwany i jego adres	

------------

	------------
	
3.2.2. Pełnomocnik powoda	4.5. Pozwany i jego adres	

------------

	------------
	
3.2.3. Adres powoda do doręczeń 
(jeżeli jest on inny niż miejsce zamieszkania powoda) 	4.6. Pozwany i jego adres	

------------

	------------	
5. Czy wymieniono wszystkich powodów i pozwanych? 
(w wypadku odpowiedzi „nie” należy wypełnić i dołączyć do pozwu formularz DS)	tak*/nie*	
6. Żądanie pozwu 
Należy wybrać właściwy rodzaj żądania 6.1 lub 6.2 i wypełnić odpowiednie rubryki.
	
6.1. Żądanie zasądzenia	Gdy żądanie pozwu jest wnoszone przez więcej niż jednego powoda lub jest  skierowane przeciwko więcej niż jednemu pozwanemu, należy wskazać, w jaki sposób sąd ma zasądzić dochodzoną kwotę.	
	solidarnie*/w inny sposób* (wskazać jak)

	
żądana kwota	odsetki	

1.084,20 zł (słownie: jeden tysiąc osiemdziesiąt cztery złote 20/100)
	- ustawowe* 
- umowne* (wskazać wysokość lub sposób obliczania) 

kwota lub kwoty, od których
naliczane mają być odsetki	okres, za który należą się odsetki 
(wskazać daty lub opisać – np. do dnia zapłaty)	
	od	do	

1.084,20 zł (słownie: jeden tysiąc osiemdziesiąt cztery złote 20/100)

	20 grudnia 2013 r.	dnia zapłaty	
6.2. Inne żądanie	      - nakazania określonego zachowania się* 
      - wydania rzeczy*
      - pozostałe*	
Poniżej należy opisać zachowanie, które sąd ma nakazać, lub opisać rzecz, której wydanie ma być nakazane (tak, aby wyrok mógł być wykonany), o ile to niezbędne – również wskazać termin wykonania. Jeśli powyżej wskazano „pozostałe” – należy dokładnie wskazać treść takiego żądania.	

------------

7. Żądanie zwrotu kosztów procesu	

Wnoszę o zasądzenie od oozwanego  na rzecz oowoda kosztów procesu w całości.

	
8. Inne wnioski pozwu, o których mowa w art. 187 § 2 kpc lub w art. 4841 § 2 kpc (wskazać jakie)	

- rozpoznanie sprawy także pod nieobecność powoda;
- zobowiązanie pozwanego do złożenia do akt sprawy oryginału rachunku za koszty leczenia, złożonego mu wraz z zawiadomieniem o szkodzie w dniu 19 listopada 2013 r.

	

9. Uzasadnienie 
Należy wskazać wszystkie fakty, z których wynika, że żądanie pozwu jest zasadne (w szczególności należy wskazać umowę, z której roszczenie wynika, obowiązek, którego pozwany nie wykonał, oraz datę wymagalności tego obowiązku). W miarę potrzeby należy uzasadnić również właściwość sądu.	

Powód przebywał w miejscowości … na wyspie Rodos w celach turystycznych. W okresie pobytu powód był ubezpieczony w zakresie kosztów leczenia w XYZ Towarzystwie Ubezpieczeń S.A., pozwanym w niniejszej sprawie, na podstawie umowy ubezpieczenia nr ABC123456. Do umowy ubezpieczenia w niniejszej sprawie mają zastosowanie Ogólne warunki ubezpieczenia z dnia 12 maja 2010 r. 
W dniu 18 listopada 2013 r. w godzinach wieczornych powód w trakcie kąpieli morskiej na plaży na greckiej wyspie Rodos został ukłuty przez jeżowca.

Wobec powiększającej się opuchlizny i nasilających się dolegliwości bólowych w miejscu ukłucia, powód zmuszony był w trybie pilnym skorzystać z pomocy lekarskiej. Pomocy tej udzielił miejscowy lekarz, który usunął pozostające w nodze kolce, oczyścił ranę, założył opatrunek i wydał powodowi lekarstwa pozwalające na dalszą kurację. Koszt leczenia w wysokości 260 euro powód pokrył z własnych środków. 

Powód powrócił do kraju w dniu 19 listopada 2013 roku i tego dnia zgłosił szkodę w oddziale pozwanego w Otwocku przy ulicy Nowej 15. Do zgłoszenia powód załączył oryginał wystawionego przez udzielającego pomocy lekarza rachunku na kwotę 260 euro, zawierającego opis leczenia i adnotację „zapłacone”. 

Pismem z dnia 15 grudnia 2013 roku pozwany, nie kwestionując zajścia zdarzenia objętego zakresem ubezpieczenia, odmówił zwrotu poniesionych kosztów leczenia, powołując się na niedopełnienie przez powoda, przewidzianego umową ubezpieczenia, obowiązku zawiadomienia pozwanego o zajściu wypadku w sposób określony w umowie ubezpieczenia.

Powód potwierdza, że warunki ubezpieczenia przewidywały obowiązek powoda do zawiadomienia pozwanego o zajściu wypadku pod wskazanym numerem telefonu Centrum Alarmowego. Po zajściu wypadku powód próbował skontaktować się z pozwanym na podany przez niego numer,  jednak próby te nie przyniosły rezultatu, w związku z brakiem zasięgu polskiego operatora telefonii komórkowej i współpracujących z nim operatorów miejscowych w miejscu pobytu powoda, a także wobec faktu, że w domu, w którym przebywał powód, nie było telefonu stacjonarnego, a urząd pocztowy, jedyny w tej miejscowości, był już zamknięty  z uwagi na późną porę. Powód zatem, mimo podejmowanych w tym kierunku wysiłków, nie miał możliwości zawiadomienia pozwanego w sposób wskazany w umowie ubezpieczenia o zajściu zdarzenia. Stosownego zawiadomienia powód dokonał niezwłocznie po powrocie do kraju, składając zgłoszenie szkody. Brak jest zatem podstaw przypisania powodowi winy czy niedbalstwa, mogącego zgodnie z przepisem art. 818 ust. 3 k.c. stanowić podstawę ewentualnego zmniejszenia odszkodowania.

Powyższe powód podniósł w złożonym pozwanemu dnia 12 stycznia 2014 roku wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy. Pismem z dnia 14 lutego 2014 roku pozwany podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko o odmowie wypłaty odszkodowania.

W tym stanie rzeczy powód żąda zasądzenia odszkodowania w kwocie poniesionych kosztów leczenia, tj. kwoty 1.084,20 zł stanowiącej równowartość kwoty 260 euro, przeliczonych na złote polskie według średniego kursu NBP ogłoszonego w dniu 19 grudnia 2013 roku, do którego to dnia pozwany zobowiązany był spełnić świadczenie zgodnie z art. 817 k.c., wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 20 grudnia 2013 do dnia zapłaty.

Właściwość miejscową Sądu, jako właściwego dla ubezpieczonego powoda, uzasadnia treść art. 9 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (t.j. Dz.U. z 2013, poz. 950 z późn. zm.).
	
10. Wnioski dowodowe 	
Należy dokładnie wskazać każdy wnioskowany dowód i wszystkie dane, które są niezbędne, 
by sąd mógł ten dowód przeprowadzić (np. 
w wypadku dowodów niedołączonych do pisma – wskazać, gdzie i u kogo się znajdują, w wypadku świadków – podać imię, nazwisko oraz adres ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu). Jeżeli dane nie zmieściły się w odpowiednich rubrykach, pozostałe dane należy podać w formularzu WD.	Należy dokładnie wskazać, który z faktów opisanych 
w uzasadnieniu ma zostać stwierdzony przez przeprowadzenie wnioskowanego dowodu.	
10.1.1. Zgłaszany dowód	10.1.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	
Rachunek na kwotę 260 euro za usługi pomocy lekarskiej. 	Zajście wypadku ubezpieczeniowego, opis jego okoliczności, poniesienie kosztów leczenia samodzielnie przez powoda.	
10.2.1. Zgłaszany dowód	10.2.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

Zgłoszenie szkody z dnia 19 listopada 2013 roku. 
	Data zgłoszenia szkody.	
10.3.1. Zgłaszany dowód	10.3.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

Mapka stref ograniczonego zasięgu w telefonach operatora komórkowego ….. na terenie Europy.
	Brak możliwości skorzystania z powoda z telefonu komórkowego w celu zgłoszenia wypadku w Centrum Alarmowym.	
10.4.1. Zgłaszany dowód	10.4.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

Tabela średnich kursów walutowych ogłoszonych przez NBP w dniu 20 grudnia 2013 roku
	Wysokość odszkodowania wynikająca z przeliczenia kwoty poniesionych kosztów na złote polskie.	
11. Czy powyżej zgłoszono wszystkie dowody? 
(w wypadku odpowiedzi „nie” należy wypełnić i dołączyć formularz WD)
	tak*/nie*	
12. Załączniki (należy wymienić wszystkie dołączone do pozwu dokumenty)	
1)	1 odpis pozwu i wszystkich załączników,
2)	dowód uiszczenia opłaty od pozwu w wysokości 30 zł,
3)	formularz WD,
4)	kopia rachunku za usługi pomocy lekarskiej,
5)	kopia zgłoszenia szkody z potwierdzeniem jej odbioru przez pozwanego,
6)	wydruk ze strony internetowej operatora komórkowego mapki stref ograniczonego zasięgu,
7)	wydruk ze strony internetowej NBP Tabeli średnich kursów walutowych ogłoszonych w dniu 20 grudnia 2013 roku,
8)	pismo pozwanego z dnia 15 grudnia 2013 roku,
9)	kopia pisma powoda z dnia 12 stycznia 2014 roku wraz z potwierdzeniem jej odbioru przez pozwanego,
10)	pismo pozwanego z dnia 14 lutego 2014 roku.	
13. Imię i nazwisko (czytelne) osoby (lub osób) wnoszącej pozew oraz podpis	14. Data	

Jan Kowalski	08.05.2014 r.	

P O U C Z E N I E
	Pozew należy złożyć na urzędowym formularzu: 
(A) w sprawach, które podlegają rozpoznaniu w postępowaniu uproszczonym, tj. w sprawach, w których powód dochodzi:
	1) roszczeń wynikających z umów, jeżeli wartość przedmiotu sporu nie przekracza dziesięciu tysięcy złotych, 
	2) roszczeń wynikających z rękojmi lub gwarancji jakości, lub z niezgodności towaru konsumpcyjnego z umową sprzedaży konsumenckiej, jeżeli wartość przedmiotu umowy nie przekracza dziesięciu tysięcy złotych,
	3) roszczeń o zapłatę czynszu najmu lokali mieszkalnych i opłat obciążających najemcę oraz opłat z tytułu korzystania 
z lokalu mieszkalnego w spółdzielni mieszkaniowej – bez względu na wartość przedmiotu sporu. 
	W sprawach tych również odpowiedź na pozew, pozew wzajemny, sprzeciw od wyroku zaocznego, zarzuty od nakazu zapłaty w postępowaniu nakazowym, sprzeciw od nakazu zapłaty w postępowaniu upominawczym i pisma zawierające wnioski dowodowe należy złożyć na urzędowych formularzach.
	W postępowaniu uproszczonym jednym pozwem można dochodzić tylko jednego roszczenia. Połączenie kilku roszczeń 
w jednym pozwie jest dopuszczalne tylko wtedy, gdy wynikają z tej samej umowy lub umów tego samego rodzaju;
(B) w sprawach, w których powód – usługodawca lub sprzedawca dochodzi roszczeń wynikających z umów o:
	1) świadczenie usług pocztowych i telekomunikacyjnych,
	2) przewóz osób i bagażu w komunikacji masowej,
	3) dostarczanie energii elektrycznej, gazu i oleju opałowego,
	4) dostarczanie wody i odprowadzanie ścieków,
	5) wywóz nieczystości,
	6) dostarczanie energii cieplnej,
	również wtedy, gdy sprawy te nie podlegają rozpoznaniu w postępowaniu uproszczonym. W powyższych sprawach pozew wzajemny, zarzuty od nakazu zapłaty w postępowaniu nakazowym oraz sprzeciw od nakazu zapłaty w postępowaniu upominawczym również należy złożyć na urzędowych formularzach.
	Formularze są dostępne w budynkach sądów oraz w Internecie pod adresem www.ms.gov.pl.
	Pozew należy złożyć w biurze podawczym sądu lub przesłać pocztą.
	Niezachowanie warunków formalnych pisma, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu, powoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, pismo podlega zwrotowi.