UWAGA! PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIAMI
P	POZEW	Data wpływu 
(wypełnia sąd)
	
P o u c z e n i e
1. Formularz należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek. Gdy w rubrykach występuje tekst oznaczony znakiem *, to należy niepotrzebne skreślić.
2. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo skreślić. Jeśli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je skreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie.
3. Do pozwu należy dołączyć jego odpisy i odpisy załączników w celu 		
doręczenia ich uczestniczącym w sprawie osobom, a ponadto, jeżeli w sądzie nie złożono załączników 
w oryginale, po jednym odpisie każdego załącznika do akt sądowych.
4. W wypadku gdy żądanie pozwu, inne wnioski pozwu, uzasadnienie lub załączniki nie zmieściły się 
w odpowiednich rubrykach, ciąg dalszy zamieszcza się na kolejnych, ponumerowanych kartach formatu A4, ze wskazaniem uzupełnianej rubryki. Pod dodaną do formularza treścią należy złożyć podpis.	
1. Wartość przedmiotu sporu
(kwota w złotych, cyframi i słownie)	2. Sąd, do którego jest składany pozew
(nazwa i siedziba sądu, ewentualnie również właściwy wydział) 	

1.500 zł (słownie: jeden tysiąc pięćset złotych)
	SĄD REJONOWY
w Pruszkowie
ul. Kraszewskiego 22
05-800 Pruszków	
W rubrykach 3.1.1.– 4.6. należy podać: imię i nazwisko osoby fizycznej bądź pełną nazwę osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej mającej zdolność sądową oraz adres (siedzibę) ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu. Strona i jej pełnomocnik mogą również podać numer telefonu. Jeżeli dane nie zmieściły się w odpowiednich rubrykach, pozostałe dane należy podać w formularzu DS.	
3. Strona powodowa	4. Strona pozwana	
3.1.1. Powód i jego adres	4.1. Pozwany i jego adres	
Jan Kowalski (małoletni)
ul. Trzmielowa 1/8
05-800 Pruszków
PESEL 99112538673	XYZ Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
ul. Ubezpieczeniowa 2
02-222 Warszawa	
3.1.2. Pełnomocnik powoda	4.2. Pozwany i jego adres	
Janina Kowalska (przedstawiciel ustawowy)
ul. Trzmielowa 1/8
05-800 Pruszków	------------
	
3.1.3. Adres powoda do doręczeń 
(jeżeli jest on inny niż miejsce zamieszkania powoda) 	4.3. Pozwany i jego adres	

------------

	------------
	
3.2.1. Powód i jego adres	4.4. Pozwany i jego adres	

------------

	------------
	
3.2.2. Pełnomocnik powoda	4.5. Pozwany i jego adres	

------------

	------------
	
3.2.3. Adres powoda do doręczeń 
(jeżeli jest on inny niż miejsce zamieszkania powoda) 	4.6. Pozwany i jego adres	

------------

	------------

5. Czy wymieniono wszystkich powodów i pozwanych? 
(w wypadku odpowiedzi „nie” należy wypełnić i dołączyć do pozwu formularz DS)	tak*/nie*	
6. Żądanie pozwu 
Należy wybrać właściwy rodzaj żądania 6.1 lub 6.2 i wypełnić odpowiednie rubryki.
	
6.1. Żądanie zasądzenia	Gdy żądanie pozwu jest wnoszone przez więcej niż jednego powoda lub jest  skierowane przeciwko więcej niż jednemu pozwanemu, należy wskazać, w jaki sposób sąd ma zasądzić dochodzoną kwotę.	
	solidarnie*/w inny sposób* (wskazać jak)

	
żądana kwota	odsetki	

1.500 zł (słownie: jeden tysiąc pięćset złotych)
	- ustawowe* 
- umowne* (wskazać wysokość lub sposób obliczania) 

kwota lub kwoty, od których
naliczane mają być odsetki	okres, za który należą się odsetki 
(wskazać daty lub opisać – np. do dnia zapłaty)	
	od	do	

1.500 zł (słownie: jeden tysiąc pięćset złotych)

	28 września 2013 r.	do dnia zapłaty	
6.2. Inne żądanie	      - nakazania określonego zachowania się* 
      - wydania rzeczy*
      - pozostałe*	
Poniżej należy opisać zachowanie, które sąd ma nakazać, lub opisać rzecz, której wydanie ma być nakazane (tak, aby wyrok mógł być wykonany), o ile to niezbędne – również wskazać termin wykonania. Jeśli powyżej wskazano „pozostałe” – należy dokładnie wskazać treść takiego żądania.	

------------

	
7. Żądanie zwrotu kosztów procesu	

Powód wnosi o zasądzenie od Pozwanego  na rzecz Powoda kosztów procesu w całości.

	
8. Inne wnioski pozwu, o których mowa w art. 187 § 2 kpc lub w art. 4841 § 2 kpc (wskazać jakie)	

Powód wnosi o orzeczenie nakazem zapłaty w postępowaniu upominawczym, iż Pozwany ma zapłacić Powodowi kwotę 1.500 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 28 września 2013 r.

W przypadku skierowania sprawy do rozpoznania w trybie zwykłym lub w wypadku wniesienia przez Pozwanego sprzeciwu w terminie, Powód wnosi o:
1. zasądzenie od Pozwanego na rzecz Powoda kwoty 1.500 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 28 września 2013 r.,
2. rozpoznanie sprawy również w przypadku nieobecności Powoda,
3. wydanie wyroku zaocznego w przypadku zaistnienia przesłanek przewidzianych w art. 339 KPC,
4. powołania biegłego sądowego z zakresu ortopedii w celu przedstawienia opinii lekarskiej,
5. polecenie Pozwanemu dostarczenia na rozprawę akt szkodowych nr 12233456789.

9. Uzasadnienie 
Należy wskazać wszystkie fakty, z których wynika, że żądanie pozwu jest zasadne (w szczególności należy wskazać umowę, z której roszczenie wynika, obowiązek, którego pozwany nie wykonał, oraz datę wymagalności tego obowiązku). W miarę potrzeby należy uzasadnić również właściwość sądu.	

Dnia 2 września 2012 r. Powód przystąpił do grupowej umowy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci i młodzieży w szkołach oraz opłacił składkę w wysokości 50 zł.
Dowód: zaświadczenie o wpłacie kwoty 50 zł z tytułu ubezpieczenia NNW

Do umowy ubezpieczenia NNW w niniejszej sprawie mają zastosowanie Ogólne warunki ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci i młodzieży w szkołach z dnia 12 maja 2012 r. Umowa obejmowała Wariant I.
Dowód: polisa ubezpieczenia grupowego

Suma ubezpieczenia określona została przez strony na kwotę 10.000 zł.
Dowód: polisa ubezpieczenia grupowego, ogólne warunki ubezpieczenia

Dnia 15 maja 2013 r. Powód doznał złamania nadgarstka prawej ręki wskutek nieszczęśliwego wypadku na schodach szkoły podstawowej nr 1 w Pruszkowie. Złamanie było bardzo skomplikowane. Po odwiezieniu do szpitala powiatowego w Pruszkowie Powód został zakwalifikowany do natychmiastowej operacji, która odbyła się w dniu następnym. Dodatkowo, wskutek złamania został uszkodzony nerw kciuka. Po operacji Powodowi założono opatrunek gipsowy na 6 tygodni. Po zdjęciu pierwszego opatrunku, ręka została unieruchomiona na kolejne 6 tygodni.
Pomimo natychmiastowej operacji nie udało się jednak przywrócić funkcji uszkodzonego nerwu kciuka ani sprawności nadgarstka do stanu sprzed wypadku. Lekarze szpitala powiatowego w Pruszkowie stwierdzili martwicę kości. Obecnie, pomimo prowadzonej rehabilitacji Powód ma niedowład prawej ręki. 
Dowód: dokumentacja medyczna ze szpitala powiatowego w Pruszkowie, w tym zaświadczenia lekarza prowadzącego 

W dniu 25 maja 2013 r. Powód zgłosił roszczenie z umowy ubezpieczenia NNW ubezpieczycielowi składając odpowiedni formularz w oddziale ubezpieczyciela przy ul. Ładnej 11 w Pruszkowie. Do formularza załączono posiadaną dokumentację lekarską związaną z przyjęciem do szpitala.
Dowód: kopia formularza zgłoszenia szkody z dnia 25 maja 2013 r.

Dnia 30 maja 2013 r. Powód otrzymał od Pozwanego pismo, w którym został wezwany na komisję lekarską po zdjęciu opatrunku gipsowego.
Dowód: pismo Pozwanego z dnia 28 maja 2013 r.

Dnia 13 września 2013 r. odbyła się komisja lekarska, powołana przez Pozwanego, w której uczestniczył lekarz hematolog – dr Anna Świetna. Powód przedstawił Pani doktor wszystkie posiadane dokumenty lekarskie, w tym zdjęcia rentgenowskie oraz zaświadczenia ze szpitala. Pani doktor przygotowała dokumentację do ubezpieczyciela i określiła procent uszczerbku na zdrowiu Powoda na 3% wskazując, iż jest to złamanie prawej ręki bez powikłań.
Dowód: protokół z komisji lekarskiej z dnia 13 września 2013 r.

Na podstawie przeprowadzonego badania Pozwany wypłacił Powodowi świadczenie w wysokości 300 zł.
Dowód: pismo Pozwanego z dnia 18 września 2013 r.
 
Działająca w imieniu Powoda matka natychmiast złożyła odwołanie od stanowiska lekarza oraz Pozwanego wskazując, iż określenie uszczerbku na zdrowiu nastąpiło w sposób nieprawidłowy, a ponadto iż zostało dokonane przez osobę, która nie posiadała odpowiednich kwalifikacji w zakresie ortopedii. W odwołaniu wskazano szczegółowo zakres uszkodzeń nadgarstka oraz konsekwencje uszkodzenia w postaci niedowładu ręki. Po raz kolejny załączono dokumentację medyczną ze szpitala powiatowego w Pruszkowie, w tym nowe dokumenty, które Powód otrzymał po zdjęciu opatrunku gipsowego. W odwołaniu wskazano, iż stopień uszczerbku na zdrowiu powinien być określony na 18 % zgodnie z sugestią lekarza prowadzącego – dra Marka Czarnego, ortopedy w szpitalu powiatowym w Pruszkowie. W odwołaniu wezwano również do dopłaty odszkodowania z umowy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków. Zgodnie z § 13 pkt 1 Pozwany wypłaca świadczenie w wysokości takiego procentu sumy ubezpieczenia, w jakim ubezpieczony doznał uszczerbku na zdrowiu.
Dowód: odwołanie Powoda z dnia 20 września 2013 r. (w aktach szkodowych Pozwanego)

W dniu 5 grudnia 2008 r. Powód otrzymał pismo od Pozwanego, w którym Pozwany odmówił dopłaty świadczenia z umowy ubezpieczenia NNW. 

Pismem z dnia 10 grudnia 2013 r. Powód ostatecznie wezwał Pozwanego do dopłaty świadczenia z tytułu dokonanej uszczerbku na zdrowiu.

Powód do dnia dzisiejszego nie otrzymał dodatkowej kwoty świadczenia z tytułu uszczerbku na zdrowiu w kwocie 1.500 zł tj. w kwocie dochodzonej niniejszym pozwem.

Żądanie Powoda wynika z zawartej z Pozwanym umowy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci i młodzieży w szkołach, w której Pozwany zobowiązał się do wypłaty świadczenia w przypadku uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego Powoda. Powód z tytułu zawartej umowy ubezpieczenia opłacił w całości należną składkę. Uszczerbek na zdrowiu Powoda miał miejsce dnia 25 maja 2013 r., a więc w trakcie trwania umowy ubezpieczenia oraz ochrony ubezpieczeniowej. Pozwany wypłacił jednak bardzo niskie świadczenie nie biorąc pod uwagę faktu, iż uszczerbek na zdrowiu Powoda jest znaczny i nie stanowi prostego złamania ręki. W ocenie Powoda Pozwany nienależycie wykonał swoje zobowiązanie wynikające z umowy. Przede wszystkim źle przeprowadzone zostało badanie lekarskie, które było podstawą określenia procentu uszczerbku na zdrowiu Powoda. Badanie zostało przeprowadzone przez lekarza, który nie posiadał specjalizacji ortopedycznej. Lekarz pominął wiele kwestii podnoszonych przez Powoda. Powód doznał złamania kości łódeczkowej nadgarstka. Jest to jedno z najtrudniejszych złamań powodujące bardzo poważne konsekwencje. Leczenie nie ograniczyło się (jak w przypadku prostych złamań) wyłącznie do unieruchomienia ręki w gipsie. Niezbędne było przeprowadzenie operacji w pełnym znieczuleniu. Powód przez 5 dni pozostawał w szpitalu powiatowym w Pruszkowie. Po operacji został założony opatrunek gipsowy na 6 tygodni, jednak po kolejnej kontroli lekarz prowadzący stwierdził, iż niezbędne jest unieruchomienie ręki na dłuższy okres. Założono kolejny opatrunek gipsowy, w którym Powód poruszał się przez kolejne 6 tygodni.  Po ostatecznym zdjęciu opatrunku gipsowego dokonano ponownego badania. Okazało się, że wystąpiła martwica kości, co obecnie skutkuje niedowładem prawej ręki Powoda. Należy również podkreślić, iż złamanie i operacja skutkują obecnie dodatkowymi niedogodnościami – prawa ręka powoda jest oszpecona i zniekształcona. Powód jest młodym człowiekiem i takie konsekwencje są dla niego bardzo bolesne. Oprócz konsekwencji natury kosmetycznej, zniekształcenie prawej ręki powoduje trudności w życiu codziennym. Powód jest osobą praworęczną. Obecnie ma problemy z pisaniem, chwytaniem przedmiotów, uprawianiem sportów (Powód regularnie grał w tenisa i odnosił w tym sporcie sukcesy). Prof. Marek Czarny, lekarz prowadzący w szpitalu powiatowym w Pruszkowie, określił uszczerbek na zdrowiu Powoda na 15%. Jego zdaniem jest to złamanie bardzo skomplikowane, nieodwracalne i skutkujące negatywnymi konsekwencjami w przyszłości. Wszystkie te argumenty zostały jednak zlekceważone przez Pozwanego, który ocenił, że złamanie nie jest poważne i określił uszczerbek na zdrowiu Powoda w wysokości 3%. Biorąc pod uwagę zapisy ogólnych warunków ubezpieczenia skutkuje to zaniżeniem świadczenia z umowy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci i młodzieży w szkołach. 

Powód ustalił właściwość miejscową Sądu na podstawie art. 9 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (t.j. Dz.U. z 2013, poz. 950 z późn. zm.), który stanowi, iż powództwo o roszczenia z umów ubezpieczenia można wytoczyć albo według przepisów o właściwości ogólnej (tj. przed sąd właściwy dla siedziby pozwanego zakładu ubezpieczeń) albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposażonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia.

Termin wypłaty odszkodowania, określony jest przez art. 817 § 1 i 2 kodeksu cywilnego, jak również § 17 pkt 3 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia z dnia 12 maja 2012 r. Zgodnie z powołanymi przepisami, Ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie 30 dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. W związku z faktem, iż komisja lekarska została przeprowadzona 13 września 2013 r. Powód jest zdania, iż w tym dniu możliwe stało się również wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustalenia wysokości przysługującego Powodowi świadczenia. Świadczenie powinno zostać spełnione do dnia 27 września 2013 r. 

Powód dochodzi więc również odsetek z tytułu opóźnienia od dnia 28 września 2013 r. Podstawę żądania odsetek stanowi art. 481 § 1 i 2 kodeksu cywilnego.

Małoletni powód jest reprezentowany przez swojego przedstawiciela ustawowego – matkę (odpis aktu urodzenia w załączeniu).
	
10. Wnioski dowodowe 	
Należy dokładnie wskazać każdy wnioskowany dowód i wszystkie dane, które są niezbędne, 
by sąd mógł ten dowód przeprowadzić (np. 
w wypadku dowodów niedołączonych do pisma – wskazać, gdzie i u kogo się znajdują, w wypadku świadków – podać imię, nazwisko oraz adres ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu). Jeżeli dane nie zmieściły się w odpowiednich rubrykach, pozostałe dane należy podać w formularzu WD.	Należy dokładnie wskazać, który z faktów opisanych 
w uzasadnieniu ma zostać stwierdzony przez przeprowadzenie wnioskowanego dowodu.	
10.1.1. Zgłaszany dowód	10.1.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

Certyfikat ubezpieczenia z dnia 2 września 2012 r.

	Objęcie umową ubezpieczenia NNW Powodem oraz warunki tej umowy.	
10.2.1. Zgłaszany dowód	10.2.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

Dowód wpłaty składki ubezpieczeniowej

	Objęcie umową ubezpieczenia NNW Powodem oraz warunki tej umowy.	
10.3.1. Zgłaszany dowód	10.3.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

Ogólne Warunki Ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci i młodzieży w szkołach z dnia 12 maja 2012 r.
	Warunki umowy zawartej pomiędzy Powodem a Pozwanym.	
10.4.1. Zgłaszany dowód	10.4.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

Kopia formularza zgłoszenia nieszczęśliwego wypadku.

	Data powiadomienia Pozwanego o szkodzie.	
11. Czy powyżej zgłoszono wszystkie dowody? 
(w wypadku odpowiedzi „nie” należy wypełnić i dołączyć formularz WD)
	tak*/nie*	
12. Załączniki (należy wymienić wszystkie dołączone do pozwu dokumenty)	
1)	1 odpis pozwu i wszystkich załączników,
2)	formularz WD,
3)	dowód uiszczenia opłaty od pozwu w wysokości 30 zł,
4)	odpis aktu urodzenia powoda,
5)	certyfikat ubezpieczeniowa z dnia 2 września 2012 r.,
6)	kopia Ogólnych Warunków Ubezpieczenia z dnia 12 maja 2012 r.,
7)	kopia dowodu opłaty składki ubezpieczeniowej,
8)	Kopia formularza zgłoszenia nieszczęśliwego wypadku,
9)	Kopia protokołu z komisji lekarskiej z dnia 13 września 2013 r.,
10)	dokumentacja lekarska ze szpitala powiatowego w Pruszkowie,
11)	pismo Pozwanego z dnia 18 września 2013 r.
12)	pismo Powoda z dnia 20 września 2013 r. wraz z dowodem nadania,
13)	pismo Pozwanego z dnia 5 grudnia 2013 r.
14)	ostateczne wezwanie do zapłaty z dnia 10 grudnia 2013 r.	
13. Imię i nazwisko (czytelne) osoby (lub osób) wnoszącej pozew oraz podpis	14. Data	

Janina Kowalska	30.04.2014 r.	

P O U C Z E N I E
	Pozew należy złożyć na urzędowym formularzu: 
(A) w sprawach, które podlegają rozpoznaniu w postępowaniu uproszczonym, tj. w sprawach, w których powód dochodzi:
	1) roszczeń wynikających z umów, jeżeli wartość przedmiotu sporu nie przekracza dziesięciu tysięcy złotych, 
	2) roszczeń wynikających z rękojmi lub gwarancji jakości, lub z niezgodności towaru konsumpcyjnego z umową sprzedaży konsumenckiej, jeżeli wartość przedmiotu umowy nie przekracza dziesięciu tysięcy złotych,
	3) roszczeń o zapłatę czynszu najmu lokali mieszkalnych i opłat obciążających najemcę oraz opłat z tytułu korzystania 
z lokalu mieszkalnego w spółdzielni mieszkaniowej – bez względu na wartość przedmiotu sporu. 
	W sprawach tych również odpowiedź na pozew, pozew wzajemny, sprzeciw od wyroku zaocznego, zarzuty od nakazu zapłaty w postępowaniu nakazowym, sprzeciw od nakazu zapłaty w postępowaniu upominawczym i pisma zawierające wnioski dowodowe należy złożyć na urzędowych formularzach.
	W postępowaniu uproszczonym jednym pozwem można dochodzić tylko jednego roszczenia. Połączenie kilku roszczeń 
w jednym pozwie jest dopuszczalne tylko wtedy, gdy wynikają z tej samej umowy lub umów tego samego rodzaju;
(B) w sprawach, w których powód – usługodawca lub sprzedawca dochodzi roszczeń wynikających z umów o:
	1) świadczenie usług pocztowych i telekomunikacyjnych,
	2) przewóz osób i bagażu w komunikacji masowej,
	3) dostarczanie energii elektrycznej, gazu i oleju opałowego,
	4) dostarczanie wody i odprowadzanie ścieków,
	5) wywóz nieczystości,
	6) dostarczanie energii cieplnej,
	również wtedy, gdy sprawy te nie podlegają rozpoznaniu w postępowaniu uproszczonym. W powyższych sprawach pozew wzajemny, zarzuty od nakazu zapłaty w postępowaniu nakazowym oraz sprzeciw od nakazu zapłaty w postępowaniu upominawczym również należy złożyć na urzędowych formularzach.
	Formularze są dostępne w budynkach sądów oraz w Internecie pod adresem www.ms.gov.pl.
	Pozew należy złożyć w biurze podawczym sądu lub przesłać pocztą.
	Niezachowanie warunków formalnych pisma, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu, powoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, pismo podlega zwrotowi.