UWAGA! PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIAMI
SP	SPRZECIW OD WYROKU ZAOCZNEGO*
ZARZUTY OD NAKAZU ZAPŁATY*
SPRZECIW OD NAKAZU ZAPŁATY*	Data wpływu 
(wypełnia sąd)	
P o u c z e n i e
1. Formularz należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek. Gdy w rubrykach występuje tekst oznaczony znakiem *, to należy niepotrzebne skreślić. 
2. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo skreślić.		
Jeśli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je skreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie.
3. Do sprzeciwu (zarzutów) należy dołączyć jego odpisy i odpisy załączników w celu doręczenia ich uczestniczącym w sprawie osobom, a ponadto, jeżeli w sądzie nie złożono załączników w oryginale, po jednym odpisie każdego załącznika do akt sądowych.
4. W wypadku gdy zarzuty i wnioski pozwanego, uzasadnienie lub załączniki nie zmieściły się w odpowiedniej rubryce, ciąg dalszy zamieszcza się na kolejnych, ponumerowanych kartach formatu A4, ze wskazaniem uzupełnianej rubryki. Pod dodaną do formularza treścią należy złożyć podpis.	
1. Sąd, do którego są składane sprzeciw lub zarzuty 
(nazwa i siedziba sądu, ewentualnie również właściwy wydział)	2. Sygnatura akt	
Sąd Rejonowy w Piasecznie
I Wydział Cywilny

	I Nc 100/14	
W rubrykach 3.1.1.– 3.2.3. należy podać: imię i nazwisko osoby fizycznej bądź pełną nazwę osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej mającej zdolność sądową oraz adres (siedzibę) ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu. Strona i jej pełnomocnik mogą również podać numer telefonu.	
3. Dane pozwanych składających sprzeciw (zarzuty)	
3.1.1. Pozwany i jego adres	3.2.1. Pozwany i jego adres	

Jan Kowalski
ul. Piękna 1
05-500 Piaseczno
	------------
	
3.1.2. Pełnomocnik pozwanego	3.2.2. Pełnomocnik pozwanego	

------------

	------------
	
3.1.3. Adres pozwanego do doręczeń (jeżeli jest on inny niż miejsce zamieszkania pozwanego) 	3.2.3. Adres pozwanego do doręczeń (jeżeli jest on inny niż miejsce zamieszkania pozwanego)	

------------

	------------
	
4. Czy wymieniono wszystkich pozwanych składających sprzeciw (zarzuty)? (w wypadku odpowiedzi „nie” należy wypełnić i dołączyć formularz DS)	tak*/nie*	
W rubrykach 5.1. i 5.2. należy podać imiona i nazwiska lub nazwy wszystkich występujących w sprawie podmiotów. 	
5.1. Strona powodowa	5.2. Strona pozwana	

XYZ Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
ul. Nowomiejska 1
00-902 Warszawa
reprezentowane przez radę prawnego
Juliusza Kota
Kancelaria Radcy Prawnego
ul. Kolorowa 3
00-500 Piaseczno 

	
------------

6. Zakres zaskarżenia nakazu lub wyroku zaocznego	
- w całości*
- w części* (dokładnie określić zaskarżoną część żądania głównego lub ubocznego – np. z tytułu odsetek)
..............................................................................................................................................................	
7. Zarzuty i wnioski pozwanego 
Należy przytoczyć zarzuty, które pozwany, pod rygorem ich utraty, powinien zgłosić przed wdaniem się w spór co do istoty sprawy. 	
- zgłaszam zarzut* 
przedawnienia roszczenia………………………..……………………………………………………………
(dokładnie określić jaki)

- składam powództwo wzajemne* (w takim wypadku należy wypełnić i dołączyć formularz pozwu   wzajemnego – PW)
- zgłaszam inne wnioski* (wskazać jakie)

	
8. Żądanie zwrotu kosztów procesu	

Wnoszę o zasądzenie kosztów procesu według norm przypisanych. 

	
9. Uzasadnienie
Należy wskazać kolejno:
                                         - fakty, które pozwany przyznaje, 
                                         - fakty, którym pozwany zaprzecza,
                                         - fakty, z których wynika, że zgłaszane przez pozwanego zarzuty są zasadne.
W piśmie stanowiącym sprzeciw albo zarzuty pozwany powinien przytoczyć okoliczności faktyczne oraz dowody. Sąd pomija spóźnione twierdzenia i dowody, chyba że strona uprawdopodobni, że nie zgłosiła ich w sprzeciwie lub zarzutach bez swojej winy lub że uwzględnienie spóźnionych twierdzeń i dowodów nie spowoduje zwłoki w rozpoznaniu sprawy albo że występują inne wyjątkowe okoliczności.	

W dniu 4 stycznia 2014 roku powód wniósł pozew o zapłatę kwoty 750 zł wraz z odsetkami ustawowymi od dnia wytoczenia powództwa przeciwko pozwanemu tytułem niezapłacenia drugiej raty składki za umowę obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych, której termin wymagalności przypadał na dzień 15 czerwca 2009 roku. Nakazem zapłaty z dnia 15 marca 2014 roku wydanym w sprawie I Nc 100/14 Sąd Rejonowy w Piasecznie nakazał pozwanemu zapłacić powyższą kwotę. Nakaz doręczono pozwanemu w dniu 21 marca 2014 roku.

Pozwany nie kwestionuje faktu zawarcia z pozwanym w dniu 31 grudnia 2008 roku umowy obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych, która została potwierdzona polisą nr 1234567. Pozwany przyznaje również fakt, iż nie opłacił II raty składki, której termin wymagalności przypadał na dzień 15 czerwca 2009 roku. Pozwany pragnie jednak podnieść zarzut przedawnienia. Zgodnie z art. 819 § 1 k.c. roszczenia z umowy ubezpieczenia przedawniają się z upływem lat trzech. Przedawnienie roszczenia o zapłatę drugiej raty składki nastąpiło w dniu 15 czerwca 2012 roku. W tym stanie rzeczy żądanie pozwu jest całkowicie bezzasadne i jako takie powinno być oddalone. 

	
10. Wnioski dowodowe 	
Należy dokładnie wskazać każdy wnioskowany dowód i wszystkie dane, które są niezbędne, by 
sąd mógł ten dowód przeprowadzić (np. 
w wypadku dowodów niedołączonych do pisma – wskazać, gdzie i u kogo się znajdują, w wypadku świadków – podać imię, nazwisko oraz adres ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu).	Należy dokładnie wskazać, który z faktów opisanych 
w uzasadnieniu ma zostać stwierdzony przez przeprowadzenie wnioskowanego dowodu.	
10.1.1. Zgłaszany dowód	10.1.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

------------

	------------
	
10.2.1. Zgłaszany dowód	10.2.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

------------

	------------

10.3.1. Zgłaszany dowód	10.3.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

------------

	------------
	
10.4.1. Zgłaszany dowód	10.4.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

------------

	------------
	
11. Czy powyżej zgłoszono wszystkie dowody? 
(w wypadku odpowiedzi „nie” należy wypełnić i dołączyć formularz WD)
Dowody niezgłoszone w sprzeciwie (zarzutach) i załączniku WD mogą być 
w postępowaniu uproszczonym zgłaszane tylko wówczas, gdy strona wykaże, że nie mogła ich powołać wcześniej, lub gdy potrzeba ich powołania wynikła później.	tak*/nie*	
12. Załączniki (należy wymienić wszystkie dołączone do pozwu dokumenty)	
1) .....1.... odpisów sprzeciwu (zarzutów) i wszystkich załączników,
2) pełnomocnictwo*,
3) dokument lub dokumenty wykazujące upoważnienie do działania w imieniu pozwanego niebędącego osobą  fizyczną*,
4) ...........
	
13. Imię i nazwisko (czytelne) osoby (lub osób) wnoszącej sprzeciw (zarzuty) 
oraz podpis	14. Data	
Jan Kowalski
Jan Kowalski	02.04.2014	

P O U C Z E N I E
(A) Sprzeciw od wyroku zaocznego, zarzuty od nakazu zapłaty w postępowaniu nakazowym, sprzeciw od nakazu zapłaty w postępowaniu upominawczym należy złożyć na urzędowym formularzu w sprawach, które podlegają rozpoznaniu 
w postępowaniu uproszczonym, tj. w sprawach, w których powód dochodzi:
	1) roszczeń wynikających z umów, jeżeli wartość przedmiotu sporu nie przekracza dziesięciu tysięcy złotych, 
	2) roszczeń wynikających z rękojmi lub gwarancji jakości, lub z niezgodności towaru konsumpcyjnego z umową sprzedaży konsumenckiej, jeżeli wartość przedmiotu umowy nie przekracza dziesięciu tysięcy złotych,
	3) roszczeń o zapłatę czynszu najmu lokali mieszkalnych i opłat obciążających najemcę oraz opłat z tytułu korzystania z lokalu mieszkalnego w spółdzielni mieszkaniowej – bez względu na wartość przedmiotu sporu. 
	W sprawach tych również pisma zawierające wnioski dowodowe i pozew wzajemny (z wyjątkiem postępowania nakazowego, gdzie jest on niedopuszczalny) należy złożyć na urzędowych formularzach. 
(B) Ponadto na urzędowym formularzu należy złożyć zarzuty od nakazu zapłaty w postępowaniu nakazowym, sprzeciw od nakazu zapłaty w postępowaniu upominawczym w sprawach, w których powód – usługodawca lub sprzedawca, dochodzi roszczeń wynikających z umów o:
	1) świadczenie usług pocztowych i telekomunikacyjnych,
	2) przewóz osób i bagażu w komunikacji masowej,
	3) dostarczanie energii elektrycznej, gazu i oleju opałowego,
	4) dostarczanie wody i odprowadzanie ścieków,
	5) wywóz nieczystości,
	6) dostarczanie energii cieplnej,
również wtedy, gdy sprawy te nie podlegają rozpoznaniu w postępowaniu uproszczonym. Gdy roszczenie usługodawcy lub sprzedawcy spełnia warunki wymagane do rozpoznania w trybie uproszczonym, obowiązek stosowania urzędowych formularzy dotyczy wszystkich pism wymienionych w pkt (A). 
	Formularze dostępne są w budynkach sądów oraz w Internecie pod adresem www.ms.gov.pl.
	Sprzeciw lub zarzuty należy złożyć w biurze podawczym sądu lub przesłać pocztą.
	Niezachowanie warunków formalnych sprzeciwu, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu, powoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, sprzeciw podlega odrzuceniu.